申请人：名称：＿＿＿＿  地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿  电话：＿＿＿

  法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿  职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

  委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿  性别：＿＿＿＿＿＿  年龄：＿＿＿

        民族：＿＿＿  职务：＿＿＿  工作单位：＿＿＿＿＿＿＿

        住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿  电话：＿＿＿

被申请人：名称：＿＿＿＿  地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿  电话：＿＿＿

  法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿  职务：＿＿＿

案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不

   服，申请复议。

申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

                          此 致

                   申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

                   法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）

                       ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

附：本申请书副本＿＿＿份。

  原处理决定书＿＿＿份。

  其它证明文件＿＿＿件。

注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处

  罚处理不当，程序违法等问题。